Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка в аренду под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка в аренду под существующими объектами недвижимости"

                               Комитет муниципального имущества и

                               земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,_Иванов Иван Иванович,____________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001_г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Дзержинского, 10___

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11__,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                    указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить мне земельный участок в аренду под__гараж________

____________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: г. Калининград,

ул. Дзержинского, 10________________________________________________

                    (адрес земельного участка)

с кадастровым номером _____39:00:00 0000:0000______________________.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"____"___________20__г. "_____" ч "_____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты__________________________________________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_______________________   __________________________________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________