Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Бланк заявления (для физического лица)

                             Председателю комиссии

                             по учету и вырубке (сносу) зеленых

                             насаждений, компенсационному озеленению

                             на территории городского округа "Город

                             Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Я,__________________________________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_______N ________код подразделения________,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"______________г.________________________________________,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон _________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                    указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу оформить и выдать на мое имя порубочный билет на вырубку

(снос) зеленых насаждений, расположенных по адресу:

____________________________________________________________________

  (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к

                          вырубке (сносу))

____________________________________________________________________

(цель выдачи порубочного билета в соответствии с п. 2.6.1, п. 2.6.2,

                    п. 2.6.3, п. 2.6.4, п. 2.6.5)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии заявления получил(а).

"____"___________20__г. "_____" ч "_____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении____________________________________________

_______________________   __________________________________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________