Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец
заполнения заявления (для физического лица)

                             Председателю комиссии

                             по учету и вырубке (сносу) зеленых

                             насаждений, компенсационному озеленению

                             на территории городского округа "Город

                             Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Я,_Иванов Иван Иванович,____________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001_г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Дзержинского, 10___

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11__,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                    указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу оформить и выдать на мое имя порубочный билет на вырубку (снос)

зеленых насаждений, расположенных по адресу:

________________г. Калининград, ул. Колхозная д. 1__________________

  (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к

                         вырубке (сносу))

___________________строительство жилого дома________________________

(цель выдачи порубочного билета в соответствии с п. 2.6.1, п. 2.6.2,

                 п. 2.6.3, п. 2.6.4, п. 2.6.5)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Разрешение на строительство N ХХ со сроком действия до ХХ.ХХ.ХХХХ.

2. Ответ комитета городского хозяйства об определении компенсационного

озеленения от ХХ.ХХ.ХХХХ N ХХХХ_____________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии заявления получил(а).

"__02__"_____12______20_11_г. "__10___" ч "__15___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении____________________________________________

_______________________   ______________И.И. Иванов_________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N ____33-55-88_____, дата _____22.05.2012_____