Приложение N 1. Форма протокола оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

Приложение N 1
к Положению о комиссии по оценке
нуждаемости и индивидуальной
потребности граждан в граждан
в предоставлении отдельных форм
социального обслуживания

Форма
протокола оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

Протокол
оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

N ____ от "____" ____________ 20___ года

____________________________________________________________________

 (наименование уполномоченного органа, уполномоченной организации,

                     поставщика социальных услуг)

Состав комиссии:____________________________________________________

Присутствовали члены комиссии:______________________________________

Принимали участие специалисты:______________________________________

1. Сведения о заявителе и членах его семьи (при их наличии).

2. Сведения  об обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить

условия жизнедеятельности заявителя.

3. Расчет среднедушевого дохода заявителя и членов его семьи (при их

наличии), в том числе сведения о доходах.

4. Сведения  и  выводы  по  определению  индивидуальной  потребности

заявителя в социальных услугах и социальном сопровождении.

5. Выводы  о  наличии  (отсутствии)  оснований  для   предоставления

социальных услуг бесплатно.

1. Общие сведения

ФИО.________________________________________________________________

Дата подачи заявления:______________________________________________

Обращается: первично, повторно______________________________________

Цель обращения:_____________________________________________________

Число, месяц, год рождения: ________________Пол:____________________

Адрес  регистрации  места жительства:  индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира: _____________________________________________

Адрес  фактического  проживания:  индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира:

____________________________________________________________________

Телефон: домашний _________________ мобильный ______________________

Паспорт серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи__________________

____________________________________________________________________

Гражданство_________________________________________________________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)___

Основная профессия _________________________________________________

Общий трудовой стаж ______________Время выхода на пенсию____________

Категория  заявителя: пенсионер   по   старости,   инвалид   (группа

инвалидности и общая продолжительность инвалидности __________ лет),

инвалид ВОВ,  участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника

ВОВ,  ветеран  труда,   труженик   тыла,   гражданин,   подвергшийся

воздействию радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС

("Маяк", сбросов в реку Течу), гражданин, признанный пострадавшим от

политических  репрессий,  реабилитированный,  иммигрант, вынужденный

переселенец,   лицо   без   определенного  места  жительства,  лицо,

освобожденное из мест  лишения  свободы  (указать  время,  прошедшее

после освобождения______________________), другая категория(указать)

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию__________________________________

Наличие  действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,

выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N _____,

дата выдачи ___________). Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан

____________________________________________________________________

2. Социально-экономический статус

Место  работы:   работающий,   неработающий:   зарегистрирован   как

безработный

Источники   дохода   (на   дату   подачи   заявления):

Виды пенсии:

трудовая  (_______руб.),  по  случаю потери кормильца (_______руб.),

по  инвалидности (_______руб.),  социальная   пенсия  (_______руб.),

пенсия  участника   Великой   Отечественной   войны   (_______руб.),

пенсия   инвалида   Великой   Отечественной   войны   (_______руб.),

пенсия   членов   семей   погибших    военнослужащих  (_______руб.),

пенсия          за             выслугу        лет     (_______руб.),

военная пенсия (_______руб.),

другая (какая?)_____________________________________________________

Виды    ЕДВ:  ___________   полная,    частичная    (________ руб.),

надбавка   за   уход   (_________руб.)   алименты   (__________руб.)

иной доход (указать)________________________________________________

____________________________________________________________________

Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи)________________

____________________________________________________________________

Размер совокупного дохода (руб.)____________________________________

3. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - _____________);

комната в коммунальной квартире, общежитии, другое _________________

Этаж __________,    лифт    (да,    нет),    пандус    (да,    нет).

Условия и основания пользования жильем:_____________________________

Отсутствие жилья (причины):_________________________________________

Жилье  (подчеркнуть):  завещано <*>,  оформлен  договор дарения <*>,

договор       пожизненной       ренты,      договор       содержания

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?)

____________________________________________________________________

наличие  специальных  средств  для   адаптации   инвалида   в   быту

(в квартире, в подъезде, во дворе) какие?___________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (___________соток); участок земли

(__________соток): рогатый скот, птица, пчелы (указать)_____________

4. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий

с иными родственниками, другое______________________________________

Среднедушевой доход: _____________ рублей, что составляет ________ %

от  величины  прожиточного минимума, действующего на день проведения

оценки индивидуальной нуждаемости

Семейно-бытовые    взаимоотношения:    нормальные,   сложные,   иное

(расшифровать)______________________________________________________

Наличие вредных привычек: да (каких? _________________________), нет

Состав семьи,
в которой проживает гражданин*

ФИО.	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Степень родства	Размер дохода за последние 3 мес., предшествующие моменту обращения	Наличие регистрации в данной квартире (доме)

* В состав семьи согласно статье 13 Федерального закона от 05 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи" при расчете среднедушевого дохода включаются лица, связанные родством и (или) свойством. К ним относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы.

Сведения
о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников <*>

ФИО.	Родственные отношения, дееспособность, трудоспособность	Наличие или отсутствие родственных связей, виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Социальный статус, место работы или учебы	Доход трудоспособного родственника

Сведения о супругах, родителях, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников <*>

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное _________________, периодичность помощи ________________________________, условия оказания помощи (бесплатно, за плату)

5. Заключение лечебно-профилактического учреждения

Медицинские противопоказания для социального обслуживания: есть, нет

Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен

Наличие  вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем,

наркотиками; частота; проводимое лечение____________________________

Основание  (подчеркнуть  необходимое):   справка   лечащего   врача,

врача-специалиста,  заключение  врачебной  комиссии  N __________ от

________________ 20______ г.

выдана______________________________________________________________

          (наименование учреждения (организации) здравоохранения)

6. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов в соответствии с таблицей N 1 и таблицей N 2 приложения N 2 к настоящему Положению (с приложением анкеты):__________

Общее количество баллов по таблице оценки возможности выполнения элементарной деятельности и по таблице оценки возможности выполнения сложных действий:_______

Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.

Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.

Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.

Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена.

Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.

Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.

Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует.

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению ____________ ситуации: факторы, угрожающие здоровью или жизни гражданина; отсутствие необходимого наблюдения; отсутствие родственников; сложная психологическая обстановка или иная причина, обуславливающая невозможность проживания с родственниками; семья, состоящая из инвалидов 1 группы, одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, другие факторы (какие?)____________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой потенциального Получателя услуг (Получателя услуг), активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания потенциального Получателя услуг (Получателя услуг), или в районе проживания потенциального Получателя услуг (Получателя услуг), другие факторы (какие?)_________________________________

Заключение
комиссии по оценке индивидуальной потребности в предоставлении социальных услуг и социального сопровождения

Степень индивидуальной потребности в предоставлении социальных услуг

(формы и видов социального обслуживания)

0 степень,  1 степень;  2 степень;  3 степень; 4 степень; 5 степень;

6  степень;   7  степень;   8  степень,   9  степень,   10  степень.

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть)

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социального обслуживания на дому;

2) предоставление социального обслуживания в полустационарной форме;

2) социальное   обслуживание  в  стационарной  форме  в  учреждениях

(организациях) социального обслуживания:

- общего типа,

- общего типа (специальных);

- психоневрологического профиля.

Рекомендованная социальная услуга___________________________________

Продолжительность предоставления социального обслуживания:

1) предоставление  социального  обслуживания  на  дому на постоянной

основе,

На временной основе на срок до ________________________, в том числе

предоставление  социально-медицинских  услуг  на  дому на постоянной

основе, на временной основе на срок до _____________________________

2) социальное  обслуживание в полустационарной форме обслуживания на

постоянной основе, на временной основе на срок до _________________;

3) социальное  обслуживание  в  стационарной  форме   на  постоянной

основе, на временной основе на срок до ____________________________.

Дополнительные данные_______________________________________________

Приложение:  проект    индивидуальной    программы    предоставления

социальных услуг

Рекомендации комиссии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии ______________________ _______________________

                             (роспись)          (инициалы, фамилия)

Секретарь комиссии    ______________________ _______________________

                             (роспись)          (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:       ______________________ _______________________

                             (роспись)          (инициалы, фамилия)

Дата:____________

<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса о предоставлении стационарного социального обслуживания.