Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по подготовке заключения о соответствии эскизного проекта строительства, реконструкции объекта капитального строительства требованиям технических регламентов

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса для физического лица

                               В комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по подготовке заключения о соответствии эскизного проекта строительства, реконструкции объекта капитального строительства требованиям технических регламентов

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

         (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии 27 04 N 1111111 код подразделения 392-004,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" 11 2004 г.ОВД Октябрьского района г. Калининграда,_______

       (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград ул. Красная, 1-1___________

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________, контактный телефон 890221111111,

действующий(ая) по доверенности от "__" _________ 20__ г.___________

___________________________________________________________________,

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   подготовить и выдать  заключение  о соответствии   эскизного

проекта    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства требованиям технических регламентов

____строительство административного здания на земельном участке_____

      (указать объект, местоположение (адрес) объекта и/или

                       земельного участка,

______с кадастровым номером 39:15:1111:111 площадью 0,060 га,______

  кадастровый номер земельного участка, площадь земельного участка,

_____по ул. Малой Лесной на принадлежащем мне на праве аренды_______

                вид права владения земельным участком

__________по договору на передачу в аренду городских земель_________

______________________от 11.11.11. N 0001111________________________

   наименование, номер и дату регистрации правоустанавливающего

                  документа на земельный участок,

____________________________________________________________________

   наименование, номер и дату регистрации правоудостоверяющего

          документа на объект капитального строительства,

__________под строительство индивидуального жилого дома_____________

   разрешенное использование земельного участка или объекта

                   капитального строительства,

______________под строительство административного здания____________

условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта

                    капитального строительства)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации   городского   округа    "Город    Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

__________________ГПЗУ N RU000111 от 10.10.2013,____________________

_________договор на передачу в аренду городских земель______________

_____________________от 11.11.2009 N 00001111_______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных   государственных   органов,    органов     местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

___кадастровая выписка о земельном участке от 10.10.2009 г. N 111___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти   документы  действительны  и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"11" 11 2011 г. "11" ч. "11" мин.

Результат прошу:

направить почтовым отправлением по адресу______________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

_______ххххх_________                   ________Иванов И.И._________

   (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)

Вход. N 11111, дата хх.хх.хххх