Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги
"Социальное обслуживание
в стационарной форме
несовершеннолетних"

                            _________________________________________

                                      (наименование поставщика

                                          социальных услуг),

                            _________________________________________

                                     в который предоставляется

                                             заявление)

                            от_______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) гражданина)

                            _________________________________________

                                (дата рождения  (СНИЛС гражданина)

                                   гражданина)

                            ________________________________________,

                                        (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                            _________________________________________

                                  (гражданство, сведения о месте

                                      проживания (пребывания)

                            _________________________________________

                                на территории Российской Федерации)

                            _________________________________________

                                    (контактный телефон, e-mail

                                            (при наличии))

                            от <1>___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) представителя,

                                 представляющего интересы гражданина

                            _________________________________________

                                          реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия

                            _________________________________________

                                      представителя, реквизиты

                                     документа, подтверждающего

                            _________________________________________

                                       личность представителя,

                                       адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги   в  соответствии  с

индивидуальной   программой   от  "____" ______________ 20_____ года.

Условия проживания и состав семьи:___________________________________

                      (указываются условия проживания и состав семьи)

Состав семьи

_____________________________________________________________________

Условия проживания

_____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона от  27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:_________

                                              (согласен/ не согласен)

________________(____________)        "____" _____________________ г.

   (подпись)       (Ф.И.О.)               дата заполнения заявления