Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги
"Социальное обслуживание
в стационарной форме женщин,
в том числе с детьми,
при наличии внутрисемейного
конфликта"
________________________________________
(наименование поставщика
социальных услуг),
________________________________________
в который предоставляется
заявление)
от______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
________________________________________
(дата рождения (СНИЛС гражданина)
гражданина)
________________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
________________________________________
на территории Российской Федерации)
________________________________________
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <1>__________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
представляющего интересы гражданина
________________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
________________________________________
личность представителя, адрес
места жительства
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в соответствии с
индивидуальной программой от "____" ___________ 20___ года.
Условия проживания и состав семьи:_____________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Состав семьи
_______________________________________________________________________
Условия проживания
_______________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в реестр получателей социальных услуг:___________________
(согласен/ не согласен)
____________________(________________) _______________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.