Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной
услуги "Социальное обслуживание в
полустационарной форме инвалидов
с полной утратой способности
осуществлять самообслуживание в
реабилитационном учреждении"
(наименование поставщика социальных услуг,
__________________________________________
в который предоставляется заявление)
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_______________________, ________________,
(дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)
________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
_________________________________________,
на территории Российской Федерации)
_________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
От <1>____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, представляющего интересы
гражданина
__________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
__________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
__________________________________________
личность представителя, адрес места
жительства, адрес нахождения государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания,
(указать форму социального обслуживания)
Оказываемые_________________________________________________________
(указать желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах_______________________________________
(указать желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам:
<2>_________________________________________________________________
(указать обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:
____________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.