Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание в полустационарной
форме детей-инвалидов и детей с ограниченными
возможностями здоровья в форме индивидуальных
занятий в реабилитационном учреждении""

                          __________________________________________

                          (наименование поставщика социальных услуг,

                          __________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

                         от _______________________________________,

                         (фамилия,   имя,   отчество   (при наличии)

                          гражданина)

                          _______________________, ________________,

                         (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                           ________________________________________,

                         (реквизиты    документа,    удостоверяющего

                          личность)

                           _________________________________________

                         (гражданство, сведения о  месте  проживания

                         (пребывания)

                          _________________________________________,

                          на  территории Российской  Федерации)

                          ,_________________________________________

                         (контактный телефон,  e-mail (при наличии)

                          От <1>____________________________________

                          (фамилия,  имя,   отчество  (при  наличии)

                          представителя,  представляющего   интересы

                          гражданина

                          __________________________________________

                          реквизиты    документа,    подтверждающего

                          полномочия,

                          __________________________________________

                          представителя,    реквизиты     документа,

                          подтверждающего

                          __________________________________________

                          личность    представителя,  адрес    места

                          жительства, адрес нахождения государственного

                          органа,   органа  местного самоуправления,

                          общественного объединения

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные услуги  в  форме социального

обслуживания,

              (указать форму социального обслуживания)

Оказываемые_________________________________________________________

(указать желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах_______________________________________

(указать желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В предоставлении    социальных     услуг    нуждаюсь    по следующим

обстоятельствам:

<2>_________________________________________________________________

(указать обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                    жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

____________________________________________________________________