Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Порядку

форма N 1

Заявка

На  основании    Соглашения   от _____  N ______  прошу   обеспечить

перечисление субсидий в сумме

____________________________________________________________________

                (сумма указывается цифрами и прописью)

_________________________________________ рублей в целях финансового

обеспечения   затрат   (части  затрат)   на   проведение   работ  по

капитальному ремонту _______________________________________________

многоквартирного  дома,  расположенного  по адресу: г.  Калининград,

____________________________________________________________________

____________________________________________, включенного в перечень

многоквартирных    домов,    подлежащих   капитальному   ремонту   в

соответствии   с   краткосрочным   планом   реализации  региональной

программы капитального  ремонта общего имущества  в  многоквартирных

домах,    расположенных  в   границах   городского   округа   "Город

Калининград", на 2015 год

N п/п

Дата и номер договора

Сумма по договору, рублей

в том числе за счет средств:

Сумма субсидий, рублей

в том числе за счет средств:

Примечание

бюджета Калининградской области, рублей

бюджета городского округа "Город Калининград", рублей

собственников помещений в МКД (включая долю муниципальной собственности), рублей

Всего

аванс

бюджета Калининградской области, рублей

бюджета городского округа "Город Калининград", рублей

собственников помещений в МКД, рублей

окончательный расчет

возмещается за счет средств бюджета городского округа "Город Калининград"

доля муниципалитета как собственника помещений в МКД

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Итого:

х

х

х

х

Руководитель                Подпись                  Ф.И.О.

Главный бухгалтер           Подпись                  Ф.И.О.

                            М.П.