Приложение N 6. Информация о самовольном уходе воспитанника

Приложение N 6
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 9 сентября 2014 г. N 350

Бланк
государственного бюджетного учреждения социального обслуживания

Исх. N _________от___________

Информация о самовольном уходе воспитанника

1. Ф.И.О. несовершеннолетнего _____________________________________,

дата рождения ______________________________________________________

2. Дата, время совершения самовольного ухода _______________________

3. Дата и время обращения в правоохранительные органы с заявлением о

розыске несовершеннолетнего

____________________________________________________________________

4. Обстоятельства  и  причины самовольного ухода

(если уход совершен повторно - указать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Принятые меры

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель

государственного бюджетного

учреждения социального обслуживания   ___________  _________________

М.П.                                    подпись          ФИО