Приложение N 17. Отчет по доставке лекарственных препаратов на дом

Приложение N 17
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 9 сентября 2014 года N 350

Отчет
по доставке лекарственных препаратов на дом за квартал 201__ года

      ________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

Численность лиц (по категориям), воспользовавшихся услугой по доставке лекарств на дом		состоящих на постоянном социальном обслуживании на дому	состоящих на социальном обслуживании на дому по разовым обращениям	не состоящих на социальном обслуживании на дому	итого/примечание
	инвалиды и участники ВОВ
	инвалиды 1-3 группы
	пенсионеры
	и т.д.
	всего
Способы доставки лекарственных препаратов
	социальным работником
	медицинским работником
	аптечным работником
	мобильными бригадами				Всего мобильных бригад
Условия доставки лекарственных препаратов (в т.ч. размер платы за доставку)
	социальным работником	бесплатно: ___ чел. на условиях частичной оплаты: ___ чел. за полную плату: ___ чел полная стоимость услуги руб.	бесплатно: ___ чел. на условиях частичной оплаты: ___ чел. за полную плату: ___ чел полная стоимость услуги руб.	бесплатно: ___ чел. на условиях частичной оплаты: ___ чел. за полную плату: ___ чел полная стоимость услуги руб.	бесплатно: ___ чел. на условиях частичной оплаты: ___ чел. за полную плату: ___ чел полная стоимость услуги руб.
	медицинским работником	бесплатно: ___ чел. на условиях частичной оплаты: ___ чел. за полную плату: ___ чел полная стоимость услуги руб.	бесплатно: ___ чел. на условиях частичной оплаты: ___ чел. за полную плату: ___ чел полная стоимость услуги руб..	бесплатно: ___ чел. на условиях частичной оплаты: ___ чел. за полную плату: ___ чел полная стоимость услуги руб..	бесплатно: ___ чел. на условиях частичной оплаты: ___ чел. за полную плату: ___ чел полная стоимость услуги руб.
	аптечным работником	___чел.	___чел.	___чел.	___чел.
	мобильными бригадами	___чел.	___чел.	___чел.	___чел.
Создание условий материального стимулирования социальных работников, оказывающих услугу по доставке лекарств на дом в свободное от должностных обязанностей время

Директор учреждения  _________________ ___________________________

                         (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата

Исполнитель: Ф.И.О, телефон

* форма предоставляется ежеквартально к 10 января, 02 марта, 02 июля, 02 октября, без нарастающего итога.