Приложение N 3. Образец заполнения запроса о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора на размещение нестационарных торговых объектов на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

                              Комитет экономики, финансов и контроля

                              администрации городского округа

                              "Город Калининград"

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора на размещение нестационарных торговых объектов на территории городского округа "Город Калининград"

___________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_______

____________________________________________________________________

         (полное фирменное наименование юридического лица,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

ОГРН __1103920000000__ ОГРНИП ______________ ИНН ___390600000000,___

(указывается юридическим          (указывается индивидуальным

       лицом)                           предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

__________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10 ,____________________

в лице ___________________Иванова Ивана Ивановича ,_________________

       (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный  телефон  8-911-111-11-11,  действующего(ей)   от   имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

X	на основании доверенности б/н от 14.11.2012 г., (указываются реквизиты доверенности)

прошу  заключить договор  на  размещение  нестационарного  торгового

объекта:

тип объекта: павильон_______________________________________________

ширина объекта: 4,00 м __________длина объекта: 4,00 м______________

площадь: 16,00 кв.м , расположенного  по адресу: город  Калининград,

просп. Советский, ориентир - д. 202 _______________________________

профиль торговли: торговля непродовольственными товарами____________

_________________________________________________