Приложение N 2. Заявление на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения (для юридического лица)

                                Комиссия   по   землепользованию   и

                                застройке      городского     округа

                                "Город Калининград"

                                (комитет архитектуры и строительства

                                администрации   городского    округа

                                "Город Калининград")

Заявление
на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

___________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_______

____________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН 1103920000000_____________ ОГРНИП___________ИНН 390600000000__,

(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным

                                     предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,_______________________________

в лице Иванова Ивана Ивановича,_____________________________________

               (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный  телефон  8-911-111-11-11,  действующего(ей)   от   имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х	на основании доверенности б/н от 14.11.2012,__________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного____________________________________________

           (указать наименование объекта и адрес)

участка   под      строительство    индивидуального   жилого дома по

ул. Зеленой, д. 10._________________________________________________

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства	ООО "Ромашка"
местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства	г. Калининград, ул. Зеленая, 10
кадастровый номер земельного участка	39:15:000000:00
разрешенное использование земельного участка	административное здание
условно разрешенное использование	индивидуальный жилой дом
право владения земельным участком	собственность
правоустанавливающие документы (номер и дата)	свидетельство от 00.00.00 N 39-АА 000000
градостроительный план земельного участка (номер и дата утверждения)	RU39301000-0000 от 00.00.0000
заключение Комитета о соответствии эскизного проекта строительства, реконструкции объектов капитального строительства (номер и дата) требованиям технических регламентов	N 1234 от 06.06.2013

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,   органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1) кадастровая   выписка   о   земельном   участке   от   00.00.0000

N 39/10-ВСЗУ-000000;________________________________________________

2) свидетельство о  государственной регистрации  права собственности

на земельный участок от 00.00.0000 39-АА 00000;_____________________

3) кадастровый план территории от 00.00.0000 N 39/10-ВСЗУ-000000;___

4) свидетельство  о  государственной  регистрации физического лица в

качестве  индивидуального  предпринимателя  от   00.00.0000 серии 39

N 000000000.________________________________________________________

Обязуюсь   как  заинтересованное   лицо  нести  расходы, связанные с

организацией  и   проведением   публичных   слушаний   по    вопросу

предоставления  Разрешения  на условно разрешенный вид использования

земельного   участка   или   объекта   капитального   строительства.

Земельный    участок    свободен    от    арестов   и    запрещений.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления заявления эти   документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"02" 12 2011 г. "10" ч. "15" мин.

Ответ  прошу  (выбранный  способ получения результата предоставления

муниципальной    услуги   будет   аналогичен    способу    получения

промежуточного результата):

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

_____________Иванов___________________Иванов И.И.___________________

       (подпись заявителя)        (фамилия, инициалы)

Вход. N 00000, дата 02.12.2011 г.