Приложение. Сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам)

Приложение
к заявлению
о получении специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя	236039, г. Калининград, ул. Согласия, 5, т.: 8 (4 012) 93-45-01 т.ф.: 8 (4012) 93-40-21
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя	236039, г. Калининград, ул. Согласия, 5, т.: 8 (4 012) 93-45-01 т.ф.: 8 (4012) 93-40-21
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки	529-100; 302-302; 302-403; 302-227
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз	236005, г. Калининград, ул. Ясная,3 236039, г. Калининград, ул. Северная, 7
Места стоянок (указать при необходимости)	нет
Места заправки топливом (указать при необходимости)	236020, г. Калининград, ул. Объездная, 10

Руководитель_______________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность, подпись)

"___" __________ 20___г.                               М.П.