Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту

Заявление

Я,__________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. Заявителя)

____________________________________________________________________

                   (место проживания (регистрации))

____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

С целью предоставления государственных и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде

Даю согласие на обработку персональных данных:

______________ Ф.И.О. ребенка, пол ______, __________ дата рождения,

адрес проживания __________________________________________________,

Ф.И.О. Заявителя ___________________________________________________

в  документарной  и электронной формах, с возможностью осуществления

сбора,  систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  распространения (в том числе передачи),

обезличивания,   блокирования,   уничтожения   персональных   данных

автоматизированным   и   неавтоматизированным  способом  оператором.

Настоящее  согласие  действительно  в  течение  срока предоставления

государственных   и  муниципальных   услуг  в  сфере  образования  в

электронном виде. Настоящее согласие может быть отозвано мной только

путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора.

В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его  действия

я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки  своих

персональных данных и  последствиях  приостановления  предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг   в  сфере  образования   в

электронном виде.

Дата____________________

Личная подпись Заявителя_________________________