Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения для юридического лица

                          Комитет городского хозяйства администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________________

___________________________________________________________________,

        (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН 1103920000000 ________________ ИНН 390600000000,_______________

место нахождения организации: г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,_

в лице Иванова Ивана Ивановича,_____________________________________

       (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон 8-911-111-11-11_______, действующего(ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

X	на основании доверенности б/н от 14.11.2012 г.,____________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу  согласовать  перечетную ведомость зеленых насаждений и выдать

расчет  компенсационной  стоимости  зеленых насаждений на территории

городского  округа  "Город  Калининград"  по адресу: г. Калининград,

ул. Суворова, 37.___________________________________________________

 (указать местоположение и/или адрес нахождения зеленых насаждений)

Сведения,  необходимые   для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении     государственных     и     муниципальных    услуг:

свидетельство  о  государственной  регистрации  права  на  земельный

участок ХХ от 00.00.0000 г. N 0000000.

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"___" ___________ 20_____г. "____" ч. "_____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

_____ Иванов __________            _______ Иванов И.И.______________

  (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

Вход. N _____________, дата _____________