Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                               Общий отдел администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

ООО "Солнышко"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

           наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН 1111111111______ОГРНИП__________________ ИНН 111111111,________

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Красная, д.1, офис 3____________________________

в лице Иванова Ивана Ивановича______________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

контактный   телефон   1111111111,    действующего(ей)    от   имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности 111111111111______________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу выдать копию  договора на передачу в аренду   городских земель

от 11.11.11. N 1111_________________________________________________

(указывается наименование запрашиваемого документа)

от 02.02.2012 N 002 на земельный участок, расположенный

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,_______________________________

кадастровый номер: 11:11:1111:111,__________________________________

    (указывается месторасположение земельного участка (кадастровый

      номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

Выданный на имя ООО "Солнышко"______________________________________

                           (указывается владелец земельного участка,

                               указанный в запрашиваемом документе)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу:___________________ _____________________________________________________________ (указать адрес)

V	выдать при личном обращении

"15" июля 2014 г. 9 ч. 15 мин.

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

         Иванов                                 Иванов И.И

   (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________