Приложение N 2. Заявление об оформлении и выдаче разрешения на ввод объекта индивидуального жилищного строительства в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 16 марта 2017 г. N 374 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту

(с изменениями и дополнениями от 16 марта 2017 г.)

Образец заполнения

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
об оформлении и выдаче разрешения на ввод объекта индивидуального жилищного строительства в эксплуатацию

заполняется физическим лицом

Я, Петрова Лариса Петровна,_________________________________________

       (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 00 00 N 000000,код подразделения 000-000,_

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "00" 00 2000 г. ОУФМС России по Калининградской области в,____

                           (когда и кем выдан)

Ленинградском районе г. Калининграда________________________________

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Островского, 00, кв. 00

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 0-000-000-00-00,

e-mail Хххххх@ххх.хх,_______________________________________________

заполняется юридическим лицом

____________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное_________________________________________________,

                   (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию________________

                                (наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование регистрирующего органа)

________________________, контактный телефон_______________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий(ая)  от  имени  (заполняется  представителем в отношении

лица, чьи интересы представляются)

____________________________________________________________________

    (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

	доверенности___________________нет__________________________ (указываются реквизиты доверенности совершенной в простой
	письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

иного документа _______________нет__________________________ (указываются наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________

прошу  оформить  и  выдать  разрешение  на   ввод   в   эксплуатацию

__________________индивидуального жилого дома_______________________

   (наименование объекта индивидуального жилищного строительства)

на земельном участке по адресу: г. Калининград, ул. Ефремова, дом N 5

                            (город, улица)

с кадастровым номером:39:00:00 00 00:0000___________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации   городского   округа    "Город    Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный   план   земельного   участка   от 00.00.0000

N RU39301000-0000___________________________________________________

2. Разрешение на строительство от 00.00.0000  N RU39315000-000____.

3. Документы,      подтверждающие      соответствие     построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства техническим

условиям и подписанные  представителями организаций,  осуществляющих

эксплуатацию  сетей   инженерно-технического   обеспечения  (при  их

наличии):

- МУП "Калининградтеплосеть" от 00.00.0000 _N _00;

- МУП КХ "Водоканал" от 00.00.0000 N _0000;

- МП "Гидротехник" от 00.00.0000 N 000.

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,   органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Договор    на     передачу     в     аренду     городских     земель

от 00 января 0000 г. N 00000;_______________________________________

                (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления   эти  документы   действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"00"  ___00__________2000 г. "00" ч. "00" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу:_________________ (указать адрес)

X	- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию) _____________________________________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_________хххххххх_______________________Петрова_Л.П.________________

    (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)