Приложение N 1. Заявление об оформлении и выдаче разрешения на ввод объекта индивидуального жилищного строительства в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 16 марта 2017 г. N 374 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями и дополнениями от 16 марта 2017 г.)

Примерная форма

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
об оформлении и выдаче разрешения на ввод объекта индивидуального жилищного строительства в эксплуатацию

заполняется физическим лицом

Я,_________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии_________N _______, код подразделения_____,

___________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______ 20___ г. _______________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________, контактный телефон__________________________,

e-mail ____________________________________________________________,

заполняется юридическим лицом

___________________________________________________________________,

              (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное_________________________________________________,

                   (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию_______________,

                              (наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (наименование регистрирующего органа)

_________________________, контактный телефон______________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий(ая)  от  имени (заполняется  представителем в  отношении

лица, чьи интересы представляются)

____________________________________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу_________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

	доверенности________________________________________________ (указываются реквизиты доверенности совершенной в простой письменной форме. В случаях, когда в соответствии с
	требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

иного документа_____________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документа) ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

прошу предоставить мне разрешение на ввод в эксплуатацию

____________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу:_____________________________________

                                            (город, улица)

с кадастровым номером:______________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации   городского   округа    "Город    Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный план земельного участка ______________________.

2. Разрешение на строительство ____________________________________.

3. Документы,      подтверждающие      соответствие     построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства техническим

условиям и подписанные представителями  организаций,  осуществляющих

эксплуатацию     сетей       инженерно-технического      обеспечения

(при их наличии):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных   органов,    органов     местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

____________________________________________________________________

                   (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" ______________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу:_________________ (указать адрес)

- выдать при личном обращении

	- направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)
	_____________________________________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

        (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)