Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению муниципальной гарантии городского округа "Город Калининград" (Образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению муниципальной гарантии городского округа "Город Калининград"

                              Комитет экономики, финансов и контроля

                              администрации     городского    округа

                                         "Город Калининград"

Запрос

Муниципальное унитарное предприятие "Ромашка"_______________________

____________________________________________________________________

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН 1103920000000__________________ ИНН 390600000000,______________

место нахождения организации:

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10________________________________

в лице Иванова Ивана Ивановича______________________________________

фамилия,     имя,   отчество   (последнее - при наличии)   полностью

контактный  телефон  8-911-111-11-11,  действующего(ей)    от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х	на основании доверенности б/н от 14.11.2012 г. (указываются реквизиты доверенности)

Прошу  предоставить  муниципальную гарантию городского округа "Город

Калининград" в сумме

10 000 000 (десять миллионов) рублей________________________________

____________________________________________________________________

со сроком погашения ___1___ (один) год под ___15__ процентов годовых

на  платной основе в размере 3 процентов ставки  рефинансирования ЦБ

РФ от суммы муниципальной гарантии.

Наименование  кредитной  организации:  Филиал   ОАО   Банк   ВТБ   в

Калининграде

Предполагаемая  сумма  гарантии: 11 500 000 (одиннадцать   миллионов

пятьсот) рублей

____________________________________________________________________

Срок  действия  гарантии: по  условиям банка 1 год и 3 месяца с даты

заключения кредитного Договора

Целевое  назначение  гарантии  (кредита):  строительство  спортивной

школы

Обеспечение муниципальной гарантии:

отсутствует

Х

обеспечивается залогом имущества

Подтверждаю, что: ___________МУП "Ромашка"__________________________

      (сокращенное фирменное наименование юридического лица)

(его  поручители - при   наличии)    не   находится    в    процессе

реорганизации, ликвидации или в процедуре банкротства.

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент представления  запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

_____________________________            ___Иванов И.И._____________

    (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20___ г. "____" ч "____" мин.

О  подготовке  договора  о  предоставлении муниципальной гарантии, о

результате рассмотрения запроса прошу уведомить:

почтовым отправлением по адресу_______________________________ (указать адрес)

по номеру телефона, указанному в запросе

по адресу электронной почты___________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________           _____________________________

   (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________