Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социальной политики
от 3 июля 2015 г. N 330

Форма

протокола оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

Министерство социальной политики Калининградской области

Протокол

оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

N ___ от "___" ________ 20___ года

Состав комиссии:____________________________________________________

Присутствовали члены комиссии:______________________________________

Принимали участие специалисты: (при необходимости)

1. Рассмотрено  заявление  гражданки(гражданина)  Ф.И.О.  полностью,

адрес  места   жительства   о   предоставлении   социальной   услуги

(наименование социальной услуги).

2. Комиссия постановила:

признать гражданку (гражданина) нуждающейся(щимся) в предоставлении

социальной  услуги  (наименование  социальной услуги)  либо отказать

гражданке   (гражданину)    в   предоставлении   социальной   услуги

(наименование услуги).

Приложение: пакет необходимых документов.

Рекомендации комиссии: при наличии

____________________________________________________________________

Председатель комиссии (или

заместитель министра)      ___________________      ________________

                           (инициалы, фамилия)          (роспись)

Протокол составил:         ___________________      ________________

                           (инициалы, фамилия)          (роспись)