Приложение N 1. Заявление о предоставлении ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград" в домах (квартирах) с индивидуальным (печным или котелковым) отоплением, единовременной компенсационной выплаты на приобретение твердого топлива и оплату транспортных услуг по его доставке

Приложение N 1
к Регламенту

                              Комитет по социальной политике

                              администрации городского округа "Город

                              Калининград"

                              от Петровой Марии Ивановны,___________

                              зарегистрированной и проживающей

                              по адресу: г. Калининград, ул. ХХХХХ,_

                              д. 00, кв. 00_________________________

                              телефон: 8-000-000-00-00______________

                              адрес электронной почты: не имеется___

Заявление
о предоставлении ветеранам становления Калининградской области, проживающим на территории городского округа "Город Калининград" в домах (квартирах) с индивидуальным (печным или котелковым) отоплением, единовременной компенсационной выплаты на приобретение твердого топлива и оплату транспортных услуг по его доставке

Я, Петрова Мария Ивановна,__________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт 00 00 N 000000, выдан 00.00.2000 ОУФМС__________

(указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты,

                     дату выдачи, выдавший орган)

ХХХХХХ района г. Калининграда, 000-000,_____________________________

проживающий(ая) по адресу: 236000, г. Калининград, ул. ХХХХХ, д. 00,

кв. 00,_____________________________________________________________

              (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон: 8-900-900-00-00,________________________________

действующий(ая) по доверенности от "____" _________________ 20___ г.

____________________________________________________________________

  (при наличии - указываются реквизиты доверенности, удостоверенной

                нотариально, Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

прошу  предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату в

размере 50 процентов  платы  за  твердое  топливо,  приобретаемое  в

пределах норм, установленных для потребления населением, и стоимости

транспортных   услуг  по  его  доставке,  как  ветерану  становления

Калининградской  области,  проживающему  в  доме  без   центрального

отопления.

Меры  социальной поддержки в виде  денежной компенсации льгот по ЖКУ

по другим основаниям не получаю.

X

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях. О последствиях предоставления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден (а). Расписку в приеме документов получил (а).

"12" 05 2014 г. "10" ч. "10" мин.

_________Петрова_________________________Петрова_М.И._______________

   (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N ____ дата 12.05.2014

Ответ прошу:

X	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. N-ская, д. 0, кв. 0;

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу: г. Калининград, пл. Победы, д. 1;

направить по адресу электронной почты _________________________