Приложение N 1. Образец заполнения запроса о согласовании проекта компенсационного озеленения объекта на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                          Комитет городского хозяйства администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос
о согласовании проекта компенсационного озеленения объекта на территории городского округа "Город Калининград"

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя

имеющий(ая)  паспорт  серии 0000 N 000000 код подразделения 000-000,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г. ОВД Московского района г. Калининграда,___

        (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Дзержинского, 10______

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г. ___________

___________________________________________________________________,

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   согласовать   проект   компенсационного  озеленения  объекта

(изменения в ранее согласованный  проект компенсационного озеленения

объекта)

                           (нужное подчеркнуть)

площадью  1200  кв.м,  расположенного  по адресу: город Калининград,

ул. Дзержинского, 10________________________________________________

               (указывается местонахождение объекта)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах,  находящихся в структурных подразделениях

администрации    городского    округа    "Город   Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

- перечетная   ведомость   зеленых   насаждений,   расположенных  на

территории   объекта,   от   23  июля  2014 г.  N 01,   утвержденная

председателем  постоянно  действующей  городской комиссии по учету и

вырубке (сносу)  зеленых  насаждений  и компенсационному озеленению.

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством РФ, на момент представления запроса

эти   документы   действительны  и  содержат  достоверные  сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _____________ 20____ г. "___" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

__________Иванов__________        _______________Иванов И.И.________

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N _____________, дата _____________