Приложение 3. Заявление о предоставлении социальных услуг в соответствии с индивидуальной программой

Приложение 3
к порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание (постинтернатное сопровождение)
в стационарной форме детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей"

                     _______________________________________________

                       (наименование поставщика социальных услуг),

                     _______________________________________________

                           в который предоставляется заявление)

                     от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                     __________________________, ___________________

                     (дата рождения гражданина)  (СНИЛС гражданина)

                     _______________________________________________

                     ______________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                     _______________________________________________

                        (гражданство, сведения о месте проживания

                                         (пребывания)

                     ______________________________________________,

                           на территории Российской Федерации)

                     ______________________________________________,

                       (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                     от ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          представителя,  представляющего интересы

                                        гражданина)

                     _______________________________________________

                     реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                     _______________________________________________

                            представителя, реквизиты документа,

                     _______________________________________________

                        подтверждающего личность представителя,

                     _______________________________________________

                                   адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  соответствии  с

индивидуальной программой от "___" _____________ 20_____ года.

Сведения  о  доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг _____________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Состав семьи ______________________________________________________.

Условия проживания ________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9

Федерального  закона   от  27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:_______.

                                             (согласен/ не согласен)

______________ (____________________)     "___" __________________г.

  (подпись)           (Ф.И.О.)             дата заполнения заявления