Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг несовершеннолетнему, оставшемуся без попечения родителей

Приложение 2
к порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание (постинтернатное сопровождение)
в стационарной форме детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей"

                     _______________________________________________

                       (наименование поставщика социальных услуг),

                     _______________________________________________

                           в который предоставляется заявление)

                     от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                     __________________________, ___________________

                     (дата рождения гражданина)  (СНИЛС гражданина)

                     _______________________________________________

                     ______________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                     _______________________________________________

                        (гражданство, сведения о месте проживания

                                         (пребывания)

                     ______________________________________________,

                           на территории Российской Федерации)

                     ______________________________________________,

                       (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                     от ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          представителя,  представляющего интересы

                                        гражданина)

                     _______________________________________________

                     реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                     _______________________________________________

                            представителя, реквизиты документа,

                     _______________________________________________

                        подтверждающего личность представителя,

                     _______________________________________________

                                   адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Я, ________________________________________________________________,

             Ф.И.О. сотрудника органа опеки и попечительства

                        над несовершеннолетними

прошу предоставить несовершеннолетнему _____________________________

                           Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения

____________________________________________________________________

оставшемуся   без   попечения   родителей,   социальные   услуги   в

соответствии с индивидуальной программой от "___" __________ 20 ____

года.

Причины отсутствия родительского попечения:

Мать: ______________________________________________________________

               Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающие

                    отсутствие родительского попечения

____________________________________________________________________

Отец: ______________________________________________________________

               Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающие

                    отсутствие родительского попечения

____________________________________________________________________

Условия проживания и состав семьи: _________________________________

____________________________________________________________________

          (указываются условия проживания и состав семьи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных несовершеннолетнего, оставшегося

без  попечения  родителей,  в соответствии со статьей 9 Федерального

закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" для

включения в реестр получателей социальных услуг: __________________.

                                             (согласен/ не согласен)

______________ (____________________)     "___" __________________г.

  (подпись)            (Ф.И.О.)            дата заполнения заявления