Приложение N 2. Заявление поставщику о предоставлении социальной услуги

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание
в полустационарной форме семей с детьми -
социальный патронаж"

                            ________________________________________

                                    (наименование поставщика

                                        социальных услуг),

                            ________________________________________

                               в который предоставляется заявление)

                            от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) гражданина)

                            _________________, ____________________,

                             (дата рождения    (СНИЛС гражданина)

                                гражданина)

                            _______________________________________,

                                       (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность)

                            ________________________________________

                                 (гражданство, сведения о месте

                                      проживания (пребывания)

                            _______________________________________,

                               на территории Российской Федерации)

                            _______________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                            от <1> _________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   представителя, представляющего

                                         интересы гражданина

                            ________________________________________

                              реквизиты документа, подтверждающего

                                           полномочия

                            ________________________________________

                               представителя, реквизиты документа,

                                           подтверждающего

                            ________________________________________