Приложение N 2. Заявление поставщику о предоставлении социальной услуги

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание
в полустационарной форме семей с детьми"

                            ________________________________________

                                    (наименование поставщика

                                        социальных услуг),

                            ________________________________________

                               в который предоставляется заявление)

                            от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) гражданина)

                            _________________, ____________________,

                             (дата рождения    (СНИЛС гражданина)

                                гражданина)

                            _______________________________________,

                                       (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность)

                            ________________________________________

                                 (гражданство, сведения о месте

                                      проживания (пребывания)

                            _______________________________________,

                               на территории Российской Федерации)

                            _______________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                            от <1> _________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   представителя, представляющего

                                         интересы гражданина

                            ________________________________________

                              реквизиты документа, подтверждающего

                                           полномочия

                            ________________________________________

                               представителя, реквизиты документа,

                                           подтверждающего

                            ________________________________________

                               личность представителя, адрес места

                                              жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  соответствии  с

индивидуальной программой от "__" ___________ 20 ____ года.

Условия проживания и состав семьи:

____________________________________________________________________

               (указываются условия проживания и состав семьи)

Состав

семьи _____________________________________________________________.

Условия

проживания ________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных"  для  включения  в   реестр  получателей  социальных  услуг:

_______________________

(согласен/ не согласен)

______________     (_____________)         "____" _______________ г.

   (подпись)          (Ф.И.О.)             дата заполнения заявления