Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 4

к Административному регламенту

                               Председателю межведомственной

                               комиссии для оценки жилых помещений

                               муниципального жилищного фонда

                               городского округа "Город Калининград"

                               _____________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН _______________ ИНН __________________________________________,

местонахождение организации:

___________________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

контактный телефон , действующего (ей) от имени юридического лица

_____ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

    от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

    учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

___ на основании доверенности , (указываются реквизиты доверенности)

прошу провести оценку жилого помещения (нежилого помещения,

 дома) (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу

г. Калининград, _________________________________________ __________

_________________________________________, и признать ______________

_____________________ ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение

непригодным (пригодным) для проживания, указанный многоквартирный

дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим

реконструкции))

Способ уведомления (в случае необходимости):

____ по телефону____________________________________________________

                                 (указать номер)

____ по электронной почте___________________________________________

                                 (указать адрес)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________

                                                 (указать адрес)

____ выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" __________ 20____ г. "___" ч. "______" мин.

_________________________    _______________________________________

   (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N _____________, дата _____________