Приложение N 4. Образец заполнения запроса (для физического лица) о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность МО "СГО" недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец
заполнения запроса (для физического лица)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность МО "СГО" недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Я, _ Иванов Иван Иванович,__________________________________________

(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ___00 00___ N __000000_ код подразделения

__000-000__, ______________________________________________________,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_" января 2001_ г. _______________ ОВД Московского района

г. Калининграда ___________________________________________________,

                           (когда выдан) (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ______г. Калининград, ул. Дзержинского,

10 _________________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________, контактный телефон __8-911-111-11-11,__

действующий (ая) по доверенности от "__" ______ 20__ г. ____________

____________________________________________________________________

            (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                      (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                 (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____ прошу   принять в муниципальную собственность городского округа

"Город Калининград"_________________________________________________

____ объект (-ы) недвижимого имущества: трансформаторная будка _____

     (указать наименование передаваемого объекта)

___ расположенную (-ые) по адресу: г. Калининград, ул. Фрунзе, д. 10

____________________________________________________________________

      (указать адрес местонахождения передаваемого объекта)

___ площадь объекта составляет: 2 кв. м_____________________________

___ иные характеристики: выполнена из металла, окрашена в зеленый

цвет _______________________________________________________________

(указать характеристики передаваемого объекта, технические и учетные

характеристики,       указанные в техническом паспорте      объекта,

техническом плане объекта, кадастровом паспорте и в иных документах)

____________________________________________________________________

Сведения,    необходимые для    предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов,  предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях,     участвующих в   предоставлении

государственных и муниципальных услуг: _____________________________

___ Кадастровый паспорт N хх от хх.хх.хххх _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,    указанные в запросе,       достоверны. Документы (копии

документов), приложенные     к запросу, соответствуют   требованиям,

установленным      законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления запроса эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"_11_" ____11____ 20_13_ г. "_10_" ч. "_10_" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)
Х	выдать при личном обращении ________________________________

________ xxx ________ _______________ Иванов И.И.___________________

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Вход. N __2222222__, дата __ 11.11.2013 __