Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

в соответствии с п. 4 ст. 9      Федерального закона "О персональных

данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, ___________________________________,

                        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________

зарегистрирован ___ по адресу: _____________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________,

    (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                       и выдавшем его органе)

в рамках предоставления муниципальной услуги по организации приема в

муниципальную   собственность  городского округа "Город Калининград"

недвижимого имущества от юридических   и (или)   физических лиц  даю

согласие администрации МО "Светловский городской округ", юридический

адрес: г. Калининград, площадь    Победы, д. 1, - на  обработку моих

персональных данных, а именно:   фамилии, имени,   отчества,  года и

места рождения, адреса   регистрации и проживания,   данных паспорта

(серия и номер,   кем   выдан, дата выдачи,    код   подразделения),

сведений, касающихся регистрации   права собственности на недвижимое

имущество, являющееся объектом   предоставления муниципальной услуги

(дата регистрации права, основание возникновения права, дата и номер

регистрационной записи, дата и номер свидетельства о государственной

регистрации права,   площадь   передаваемого   объекта   недвижимого

имущества и др.), то есть на совершение  действий,   предусмотренных

п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных".

Доверяю _______________________________________ действовать от моего

имени при    передаче моих персональных    данных в    администрации

городского округа "Город Калининград".

Настоящее согласие действует со дня его   подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ______________ ____ г. _______________________________________

                              (подпись субъекта персональных данных)