Приложение N 1. Форма протокола определения индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

Приложение N 1
к Положению о комиссии по оценке нуждаемости
и индивидуальной потребности граждан
в предоставлении отдельных форм
социального обслуживания

Форма
протокола определения индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

Протокол
определения индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

N ___ от "__" _________ 20__ года

____________________________________________________________________

(наименование  уполномоченного  органа,  уполномоченной организации,

                   поставщика социальных услуг)

Состав комиссии: ___________________________________________________

Присутствовали члены комиссии: _____________________________________

Принимали участие специалисты: _____________________________________

1. Сведения о заявителе

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата подачи заявления: _____________________________________________

Обращается: первично, повторно _____________________________________

Цель обращения: ____________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _________ Пол: _________________________

Адрес  регистрации  места  жительства: индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира: _____________________________________________

Адрес  фактического  проживания:  индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира: __________________________________________________________

Телефон: домашний __________________ мобильный _____________________

Паспорт    серия,    номер,   где   и   кем   выдан,   дата   выдачи

____________________________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

Место   работы:   работающий,   неработающий:   зарегистрирован  как

безработный

____________________________________________________________________

Основная профессия _________________________________________________

Общий трудовой стаж ________________ Время выхода на пенсию ________

Категория   заявителя:   пенсионер   по  старости,  инвалид  (группа

инвалидности и общая продолжительность инвалидности __________ лет),

инвалид  ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника

ВОВ,   ветеран   труда,   труженик   тыла,  гражданин,  подвергшийся

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС

("Маяк", сбросов в реку Течу), гражданин, признанный пострадавшим от

политических  репрессий,  реабилитированный,  иммигрант, вынужденный

переселенец,   лицо   без   определенного  места  жительства,  лицо,

освобожденное  из  мест  лишения  свободы  (указать время, прошедшее

после освобождения _________), другая категория (указать) __________

Документ, подтверждающий категорию _________________________________

2. Перечень предоставленных документов (в том числе в порядке межведомственного взаимодействия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Расчет среднедушевого дохода заявителя и членов его семьи (при их наличии), в том числе сведения о доходах (за исключением случаев, указанных в части 1 и 3 статьи 31 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации")

3.1. Сведения о членах семьи (при их наличии) и их доходах

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Родственные отношения ______________________________________________

Число, месяц, год рождения: ________________________________________

Пол: _______________________________________________________________

Адрес  регистрации  места  жительства: индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира: _____________________________________________

Адрес  фактического  проживания:  индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира: __________________________________________________________

3.2. Расчет среднедушевого дохода заявителя и членов его семьи (при их наличии)

Размер совокупного дохода (руб.) ___________________________________

Среднедушевой доход (руб.) _________________________________________

Расчет  среднедушевого  дохода  производится исходя из суммы доходов

членов  семьи  или  одиноко  проживающего гражданина за последние 12

календарных   месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  заявления  о

предоставлении социальных услуг.

4. Сведения о наличии (отсутствии) обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности заявителя*

Указываются установленные на основании представленных документов обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности, предусмотренные статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации":

1) полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;

2) наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;

3) наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

4) отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

5) наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

6) отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

7) отсутствие работы и средств к существованию;

* Подчеркнуть нужное.

5. Наличие (отсутствие) противопоказаний для предоставления социальной услуги

Указываются сведения о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Такие сведения указываются только при наличии соответствующего заключения уполномоченной медицинской организации.

6. Сведения, имеющие значение для определения потребности заявителя в социальных услугах и социальном сопровождении

6.1. Наличие   и   сведения   о  справке  об  инвалидности  нет,  да

(серия _____, N ________ документа, дата выдачи ______, кем выдан) и

действующей индивидуальной программе реабилитации инвалида, выданной

учреждением медико-социальной экспертизы (N _____, дата выдачи_____)

(при наличии инвалидности).

6.2. Определение возможности выполнения различных видов деятельности

и оценка факторов риска (для граждан пожилого возраста и инвалидов):

Общее  количество  баллов  по  таблице оценки возможности выполнения

элементарной деятельности и по таблице оценки возможности выполнения

сложных  действий: _______________, в том числе, количество баллов в

соответствии с таблицей N 1 ____, с таблицей N 2 _____Приложения N 3

к настоящему Положению (с приложением анкеты):

Возможность  выполнения  бытовой  деятельности:  утрачена полностью,

утрачена частично; не утрачена.

Способность   к  самостоятельному  проживанию:  утрачена  полностью,

утрачена частично; не утрачена.

Способность  к  независимой  от посторонней постоянной помощи жизни:

утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.

Способность  к  интеграции  в  общество:  сохранена в полном объеме,

сохранена частично, полностью утрачена.

Степень   социально-бытовой   адаптации:   выраженные   ограничения,

частичные ограничения; не ограничена.

Степень   социально-средовой   адаптации:   выраженные  ограничения,

частичные ограничения; не ограничена.

Стремление    к    компенсации    имеющихся   нарушений:   активное,

маловыраженное, отсутствует.

Выявленные    факторы    риска,   отягощающие   или   способствующие

возникновению ___________ ситуации: факторы, угрожающие здоровью или

жизни  гражданина;  отсутствие  необходимого  наблюдения; отсутствие

родственников;  сложная психологическая обстановка или иная причина,

обуславливающая  невозможность  проживания  с родственниками; семья,

состоящая  из  инвалидов  1 группы, одиночество; проживание в доме с

частичными  удобствами,  проживание  в  доме  без удобств, аварийное

состояние  жилья,  отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и

других   непредвиденных   обстоятельств,   сложная   психологическая

обстановка,  несовместимость  проживания  с  родственниками,  другие

факторы (какие?)____________________________________________________

Выявленные  факторы,  положительно  влияющие  на жизненную ситуацию:

наличие  лиц,  осуществляющих  реальный  уход (постоянный, разовый),

позитивный  настрой  потенциального  Получателя  услуг   (Получателя

услуг),  активное  стремление  к  компенсации  имеющихся  нарушений,

наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических

средств     реабилитации,     компактное     размещение     объектов

социально-бытовой  сферы  вблизи  от места проживания потенциального

Получателя  услуг  (Получателя  услуг),   или  в  районе  проживания

потенциального Получателя услуг (Получателя услуг).*

6.3. Наличие  и  сведения  медицинского заключения специалистов ГБУЗ

"Наркологический  диспансер  Калининградской  области"  (либо   иных

медицинских  учреждений,  организаций,  имеющих лицензию на оказание

наркологической  медицинской  помощи  по  профилю  "наркология"),  о

наличии  наркологического  заболевания, о прохождении курса лечения и

наличии    нуждаемости   в   социально-психологической   реадаптации

____________________________________________________________________

6.4. Сведения,  имеющиеся  в  медицинских   документах  (медицинских

заключениях) _______________________________________________________

6.5. Сведения  о  наличии  в  собственности,  в  пользовании  жилого

помещения __________________________________________________________

6.6. Сведения органов опеки и попечительства _______________________

6.7. Информация образовательной организации (для детей) ____________

6.8. Информация  комиссии  по  делам несовершеннолетних (для детей и

семей с детьми) ____________________________________________________

6.9. Сведения из органов внутренних дел ____________________________

6.10. Индивидуальная  программа  реабилитации   несовершеннолетнего,

находящегося в социально опасном положении.

6.11. Сведения паспортно-визовой службы ____________________________

6.12. Иные  сведения,  на  основании  которых может быть  определена

индивидуальная   потребность    заявителя   в   социальных   услугах

___________________________________________________________________.

* подчеркнуть нужное

7. Выводы комиссии:

7.1. О  наличии   (отсутствии)  оснований  для  признания  заявителя

нуждающимся в предоставлении социального обслуживания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7.2. О  форме,  видах  социальных услуг, мероприятиях по социальному

сопровождению,   которые   должны  быть  включены  в  индивидуальную

программу   заявителя   (наименование   услуги   согласно   порядкам

предоставления   социальных   услуг,   утвержденных    Министерством

социальной политики Калининградской области):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Решение комиссии:

8.1. Признать    нуждающимся    (не    нуждающимся)   в   социальном

обслуживании;

8.2. Составить  индивидуальную  программу в соответствии с выводами,

указанными   в   разделе  7  протокола (составляется  при  признании

заявителя нуждающимся в социальном обслуживании);

8.3. Передать   решение   комиссии  на  утверждение,  индивидуальную

программу   для   подписания   (при   ее  составлении)  руководителю

уполномоченного органа ____________________________________________.

8.4. Признать индивидуальную программу от ______ N ___ недействующей

с _____________.

Председатель комиссии:

Секретарь комиссии:

"____"____________20____г.

"Решение комиссии утверждаю"

____________________________ Ф.И.О. заместителя министра

                             социальной политики

"_____"____________________20____г.

<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса о предоставлении стационарного социального обслуживания