Приложение N 3. Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к Положению о порядке признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании
и определении индивидуальной потребности
граждан в социальных услугах
и социальном сопровождении

Форма
индивидуальной программы предоставления социальных услуг

____________________________________________________________________

(наименование  органа, уполномоченного на составление индивидуальной

                программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа
предоставления социальных услуг

"______" ______________ 20___ г.                N __________________

   (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________;

2. Пол ________________ 3. Дата рождения ___________________________

4. Адрес места жительства: _________________________________________

                                 почтовый индекс город (район)

село ___________________ улица ______________________ дом N ________

корпус ________ квартира _____ телефон _____________________________

5. Адрес места работы: _________   _________________________________

                   почтовый индекс          город (село)

улица ___________________ дом ________ телефон _____________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

___________________________________________________________________;

7. Контактный e-mail (при наличии) _________________________________.

8. Индивидуальная   программа   предоставления    социальных   услуг

разработана  впервые,  повторно  (нужное  подчеркнуть)  на  срок до:

с ____________ по ____________

9. Форма социального обслуживания _________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________

        (указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться

____________________________________________________________________

поставщиком социальных  услуг при оказании социальных услуг с учетом

                  формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и.т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель *	Отметка о выполнении **

С  содержанием  индивидуальной  программы  предоставления социальных

услуг согласен _____________________________    ____________________

                  (подпись получателя          (расшифровка подписи)

                 социальных услуг или его

               законного представителя***)

Лицо, уполномоченное на

подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

уполномоченного органа

субъекта Российской Федерации

___________________________________       __________________________

     (должность лица, подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

* Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

** Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

Заключение
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг
от _______________ N ___________________

Индивидуальная программа
предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка     результатов     реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-бытовых социальных услуг: _________________

Оценка     результатов     реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________.

Оценка     результатов     реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-психологических социальных услуг:_________.

Оценка     результатов     реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-педагогических социальных услуг:__________.

Оценка     результатов     реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-трудовых социальных услуг:________________.

Оценка     результатов     реализации    индивидуальной    программы

предоставления социально-правовых социальных услуг:________________.

Оценка     результатов     реализации    индивидуальной    программы

предоставления  услуг  в целях повышения коммуникативного потенциала

получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,

в том числе детей-инвалидов ________________________________________

Оценка     результатов     реализации    индивидуальной    программы

предоставления мероприятий по социальному сопровождению:___________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________   ____________________________

    (подпись лица, уполномоченного          (расшифровка подписи)

на подписание индивидуальной программы

   предоставления социальных услуг)

М.П. "__" _____________ 20__ г.