Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Положению о порядке признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании
и определении индивидуальной потребности
граждан в социальных услугах
и социальном сопровождении

Форма заявления о предоставлении социальных услуг

                    Министерство социальной политики Калининградской

                    области_________________________________________

                                 (наименование органа)

                    ________________________________________________

                               в который предоставляется

                                      заявление)

                    от ____________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                    _________________________, ____________________,

                    (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                    _______________________________________________,

                                 (реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность)

                    ________________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте

                                проживания (пребывания)

                    _______________________________________________,

                          на территории Российской Федерации)

                    _______________________________________________,

                      (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                    от * ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

                                (при наличии) представителя,

                               наименование государственного

                                   органа, органа местного

                                самоуправления, общественного

                                 объединения, представляющих

                                     интересы гражданина

                    ________________________________________________

                                   реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия

                    ________________________________________________

                                представителя, реквизиты

                               документа, подтверждающего

                    ________________________________________________

                             личность представителя, адрес

                                места жительства, адрес

                              нахождения государственного

                                органа, органа местного

                             самоуправления, общественного

                                     объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить _______________________ социальные услуги в форме

                         (Ф.И.О.)

социального обслуживания __________________________________________,

                        (указывается форма социального обслуживания)

оказываемые ________________________________________________________

            (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

                               социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                             (указываются желаемые социальные услуги

____________________________________________________________________

                 и периодичность их предоставления)

В   предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по    следующим

обстоятельствам: **

____________________________________________________________________

(указываются  обстоятельства,  которые  ухудшают  или могут ухудшить

                 условия жизнедеятельности гражданина)

____________________________________________________________________

Условия проживания и состав семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения  о  доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг ***:

в  соответствии  с  постановлением Правительства РФ от 18.11.2014 г.

N 1075     согласно     приложению     к    настоящему     заявлению

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных"  для  включения  в  реестр  получателей  социальных   услуг:

____________________________.

   (согласен/ не согласен)

_________________(__________________)     "___" ___________ 20___ г.

    (подпись)          (Ф.И.О.)          (дата заполнения заявления)

* Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

** В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

*** Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года N 1075 "Об утверждении правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно".

____________________________________________________________________

Заявление _______________ получил "___" ______ 20__ г. _____________

          (ФИО заявителя)                           (ФИО сотрудника)

Приложение к заявлению
от "___"______________

Сведения
о доходах, учитываемых при расчете среднедушевого дохода
__________________________________________
(ФИО получателя дохода)*

N п/п	Доходы, учитываемые при расчете среднедушевого дохода	Размер дохода за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления**
а)	Дивиденды и проценты, полученные от российской организации, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
б)	Страховые выплаты при наступлении страхового случая, в том числе периодические страховые выплаты (ренты, аннуитеты) и (или) выплаты, связанные с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика, а также выкупные суммы, полученные от российской организации и (или) от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
в)	Доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
г)	Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
д)	Доходы от реализации
	- недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации;
	- в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций;
	- в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученные от участия в инвестиционном товариществе;
	- прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации;
	- иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего гражданину.
е)	Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации
ж)	Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты, полученные гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации или полученные от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
з)	Доходы, полученные от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах, а также штрафы и иные санкции за простой (задержку) таких транспортных средств в пунктах погрузки (выгрузки) в Российской Федерации
и)	Доходы, полученные от использования трубопроводов, линий электропередачи, линий оптико-волоконной и (или) беспроводной связи, иных средств связи, включая компьютерные сети, на территории Российской Федерации
к)	Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании
л)	Иные доходы, получаемые гражданином в результате осуществления им деятельности в Российской Федерации
м)	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
н)	Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации
о)	Денежное вознаграждение по договору об осуществлении опеки или попечительства, а также денежные выплаты по договорам ренты, пожизненного содержания с иждивением
	** при отсутствии делается отметка об отсутствии дохода

* ФИО заявителя (законного представителя), членов семьи

_________________ (__________________) "____" _______20 ___ г.

     (подпись)          (Ф.И.О.)   (дата заполнения заявления)