Приложение N 2. Образец заполнения заявления на оформление и выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к Регламенту

Образец заполнения

                               В комитет архитектуры и строительства

                               администрации городского округа

                               "Город Калининград"

Заявление
на оформление и выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая)   паспорт   серии 0000 N 00000 код   подразделения 00000

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "13" декабря 2009 г. Отделением УФМС России по Калининградской

                          области Московского района г. Калининграда

                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Тургенева, дом N 00,__

                                           кв. N 00

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон 8-921-260-00-00

действующий (ая) на основании доверенности от "___" ________ 20___г.

от имени ___________________________________________________________

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  оформить  и  выдать  мне  акт  освидетельствования проведения

основных   работ   по   строительству   (реконструкции)    (ненужное

вычеркнуть)   объекта   индивидуального   жилищного   строительства,

расположенного   на   земельном   участке   с   кадастровым  номером

39:15:13 08 14:000 по адресу:

г. Калининград, ул. Подполковника Емельянова, д. N 00_______________

  (указать адрес: город, улица, номер дома/квартиры (при наличии))

Площадь жилого дома до реконструкции: 200 кв.м______________________

Площадь жилого дома после реконструкции: 255 кв.м___________________

                   (указывается в случае реконструкции объекта)

Сведения, необходимые для исполнения муниципальной функции:

1. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал_____

от " 21 " 12 20 12 г. N 00000_______________________________________

                (указать номер и дату выдачи документа)

2. Разрешение на строительство от " 21" 12 2012 г. N RU39315000-000.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме документов получил(а).

"01" октября 2012 г. "15" ч."00" мин.

К  заявлению  может  быть  приложен  документ,  подтверждающий  факт

создания    объекта    индивидуального    жилищного   строительства:

кадастровый   паспорт   здания,   строения,   сооружения,    объекта

незавершенного  строительства  или  кадастровая  выписка  об объекте

недвижимости (по желанию заявителя).

Приложение:

____________________________________________________________________

(указать наименование прилагаемого документа в случае его приложения)

____________________________________________________________________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

________________Иванов__________________Иванов_И.И._________________

          (подпись заявителя)      (фамилия, инициалы)

Вход. N 00000, дата 01.10.2011