Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление на предоставление муниципальной услуги

                                      Главе администрации Неманского

                                      муниципального района

                                      ______________________________

                                      от ___________________________

                                         для физических лиц - Фамилия

                                             Имя Отчество

                                      ______________________________

                                          для юридических лиц -

                                               Наименование

                                      ______________________________

                                           для физических лиц -

                                             место жительства

                                      ______________________________

                                           для юридических лиц

                                             место нахождения

                                      ______________________________

                                           для физических лиц -

                                           реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность

                                      для юридических лиц - ОГРН, ИНН

                                      ______________________________

                                           телефон, почтовый адрес

                                          и (или) адрес электронной

                                        почты для связи с заявителем

Заявление

Прошу оформить дополнительное соглашение к договору на передачу в

аренду городских земель под существующими объектами от ________ года

N ______ земельного участка, расположенного по адресу:

____________________, кадастровый номер ______________, в связи с: _

____________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Неманского муниципального района муниципальных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме (для физических лиц).

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

"____" _____________ _____ г. ___________________

                                   (подпись)