Приложение N 3. Заявление законного представителя о временном помещении ребенка в организацию для детей-сирот

Приложение N 3
к Порядку выдачи направлений
в организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
Калининградской области

                                      В орган опеки и попечительства

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      от

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Ф.И.О. законного представителя

                                      Данные паспорта

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Адрес  места жительства (места

                                      пребывания) __________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Телефон ______________________

Заявление

законного представителя о временном помещении ребенка в организацию для детей-сирот

Я, ________________________________________________________________,

                       Ф.И.О. законного представителя

Прошу      поместить       моего(мою)        сына/ дочь/ подопечного

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          Ф.И.О., дата рождения

в  организацию  для  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения

родителей, на срок с _____________________ по ____________________ в

связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются причины для направления помещения несовершеннолетнего в

                       организацию для детей-сирот)

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных  данных" даю согласие на обработку моих персональных

данных  и  персональных  данных  моего  ребенка  в  органе  опеки  и

попечительства

"___" _________ ______ г.      _____________       _________________

        дата                      подпись            И.О. Фамилия