Приложение N 1. Заявление О предоставлении муниципальной услуги о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о выдачи выписки из реестра муниципального имущества

                                 Главе администрации

                                 Неманского   муниципального  района

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                     Ф.И.О.- для физических лиц,

                                 полное и сокращенное наименование -

                                          для юридических лиц

                                 адрес: ____________________________

                                 паспорт: серия ______ N ___________

                                 выдан _____________________________

                                          для физических лиц

                                 ___________________________________

                                 ОГРН, ИНН/КПП - для юридических лиц

                                 тел. ______________________________

Заявление
О предоставлении муниципальной услуги о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Прошу  Вас  предоставить выписку из реестра муниципального имущества

на объект __________________________________________________________

         (вид, наименование, местонахождение и др. имеющиеся данные)

____________________________________________________________________

Цель получения информации: _________________________________________

____________________________________________________________________

Информацию следует: ________________________________________________

                        (выдать на руки или отправить по почте)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Неманского муниципального района муниципальных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

Приложения:

1. копии документов, удостоверяющих личность заявителя;

2. копии документов, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя;

"____"_____________ 20____ год                 _____________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)