Приложение N 2. Примерный образец заполнения запроса о назначении ежемесячного пособия семьям граждан, погибших при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"

Приложение N 2
к Регламенту

                       Заместителю главы администрации, председателю

                       комитета по социальной политике администрации

                       городского округа "Город Калининград"

                       от Петровой Марии Ивановны,__________________

                       зарегистрированной и проживающей_____________

                       по   адресу: г. Калининград, проспект Победы,

                       д. 15, кв. 4,________________________________

                       телефон: 8-900-900-00-00,____________________

                       адрес электронной почты: не имеется__________

Запрос
о назначении ежемесячного пособия семьям граждан, погибших при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"

Я, Петрова Мария Ивановна,__________________________________________

   (полностью Ф.И.О. Заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт 77 00 N 001100, выдан 05.05.2013 ОУФМС__________

(указать документ, удостоверяющий личность Заявителя, его реквизиты,

                            дату выдачи, орган, выдавший)

Центрального района г. Калининграда, 392-001,_______________________

проживающий(ая) по адресу: 236000, проспект Победы, д. 15, кв. 4,___

                 (указать адрес регистрации и проживания)

контактный телефон: 8-900-900-00-00,________________________________

прошу  назначить  ежемесячное  пособие  как  члену семьи гражданина,

погибшего  при  исполнении  интернационального  долга  в  Республике

Афганистан,  воинского  и  служебного  долга в локальных вооруженных

конфликтах на территории Российской Федерации  и государств - бывших

республик  Союза  ССР,  а  также  на  АПЛ  "Комсомолец"  и  "Курск".

Категория Заявителя (нужное отметить)

X	вдова/вдовец,

дети в возрасте до 18 лет,

дети в возрасте от 18 до 23 лет,

дети старше 23 лет (получившие инвалидность до 18 лет),

отец/мать.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. О последствиях предоставления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден (а). Расписку в приеме документов получил (а).

"12" 05 2014 г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу: г. Калининград, площадь Победы, 1____________________________ (указать адрес)

направить по адресу электронной почты _______________________ (указать адрес)

Я, Заявитель, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках рассмотрения запроса адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________Петрова____________________Петрова_М.И._________________

      (подпись Заявителя)         (фамилия, инициалы)

Вход. N 111 дата 12.05.2014