Приложение N 3. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для рассмотрения вопроса о назначении ежемесячного пособия семьям граждан, погибших при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"

Приложение N 3
к Регламенту

МКУ городского округа "Город Калининград"
"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для рассмотрения вопроса о назначении ежемесячного пособия семьям граждан, погибших при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"

Вход. N _______ от "_____"__________ 20_____г. код 360-1/ф

Адрес Заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О. представившего документы_____________________________________

      (указывается Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии))

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. Заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.	Запрос о назначении ежемесячного пособия семьям граждан, погибших при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"
2.	Документ, удостоверяющий личность Заявителя, - паспорт гражданина Российской Федерации либо иной документ, предусмотренный законодательством Российской Федерации в качестве удостоверяющего личность гражданина
3.	Документ, подтверждающий полномочия (нотариально удостоверенная доверенность либо доверенность, удостоверенная иным предусмотренным законодательством Российской Федерации способом), - в случае подачи заявления представителем Заявителя
4.	Извещение о гибели гражданина при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"
5.	Сведения о банковском счете Заявителя, открытом в кредитной организации
6.	Свидетельство о браке с погибшим гражданином (в случае обращения вдовы (вдовца) погибшего гражданина)
7.	Свидетельство о рождении (в случае обращения несовершеннолетнего ребенка погибшего гражданина)
8.	Свидетельство (иной документ) об изменении фамилии, имени, отчества (в случае их перемены) (в случае обращения несовершеннолетнего ребенка погибшего гражданина)
9.	Справка об очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы (за исключением образовательных учреждений дополнительного образования) (в случае обращения ребенка погибшего гражданина в возрасте от 18 до 23 лет)
10.	Справка о наличии инвалидности, установленной до достижения Заявителем возраста 18 лет (в случае обращения ребенка погибшего гражданина в возрасте старше 23 лет)
11.	Документ, подтверждающий степень родства с погибшим гражданином (в случае обращения отца либо матери погибшего гражданина)

_____________________________            ___________________________

    (должность сотрудника,               подпись (фамилия, инициалы)

     принявшего документы)

                               _____________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

                               _____________________________________

                              подпись Заявителя (фамилия, инициалы)

_____________________________            ___________________________

   (должность сотрудника,               (подпись, фамилия, инициалы)

    выдавшего документы)

_____________________________            ___________________________

  (дата выдачи (получения)               (фамилия, инициалы, подпись

        документов)                     лица, получившего документы)