Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 3
к Положению о комиссии по
признанию граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и
определении индивидуальной
потребности граждан
в социальных услугах
и социальном сопровождении

                  __________________________________________________

                 (наименование органа (поставщика социальных услуг),

                                в который предоставляется заявление)

                  от _______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                  __________________________________________________

                       (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                  __________________________________________________

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                  __________________________________________________

                           (гражданство, сведения о месте проживания

                    (пребывания) на территории Российской Федерации)

                  __________________________________________________

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                  от <1> ___________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                представителя, наименование государственного органа,

                органа   местного    самоуправления,   общественного

                объединения,  представляющих   интересы   гражданина

                  __________________________________________________

                 реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 представителя, реквизиты документа, подтверждающего

               личность представителя, адрес места жительства, адрес

                 нахождения государственного органа, органа местного

                          самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу  предоставить   мне  социальные  услуги  в  форме  социального

обслуживания ____________________________________________, оказываемые

             (указывается форма социального обслуживания)

____________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик  (поставщики)  социальных

услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

(указываются  желаемые  социальные   услуги   и   периодичность   их

предоставления)

В    предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам: <2>

____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые   ухудшают  или  могут ухудшить

условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _________________________________

                     (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе,  учитываемые  для расчета величины среднедушевого

дохода получателя (ей) социальных услуг <3>:

____________________________________________________________________

Достоверность   и   полноту    настоящих    сведений    подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона  от  27  июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О  персональных

данных" <4> для включения в реестр получателей социальных услуг:____

                                              (согласен/ не согласен)

____________       (______________)      "_____" ________________ г.

(подпись)              (Ф.И.О.)            дата заполнения заявления

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.