Приложение N 2. Заявка на оформление ордера на раскопки

Приложение N 2
к Регламенту

Бланк заявки

                                     МКУ "КСЗ"

                                     ул. Подп. Иванникова, 1, каб. 1,

                                     г. Калининград, 236040,

                                     Тел/Факс: +7 (4012)95 24 93,

                                     +7 (4012)531204

Заявка
на оформление ордера на раскопки

____________________________________________________________________

Заказчик объекта, ИНН, ОГРН,

почтовый адрес,

телефон/факс/e-mail

____________________________________________________________________

Организация, производящая

работу, ИНН, ОГРН,

почтовый адрес,

телефон/факс/e-mail

____________________________________________________________________

Адрес места производства работ,

вид работ, схема места производства работ

(нанести на обороте заявки)

____________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог, дворовых проездов и тротуаров:

асфальтобетон,   булыжник,   плитка,   грунт,  зеленая зона  (нужное

подчеркнуть)

____________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки производства

работ               с "___"__________20__г. по "___"__________20__г.

____________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства    с "___"__________20___г. по "___"__________20__г.

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. телефон

производителя работ

____________________________________________________________________

Рабочая документация согласована в полном объеме.

Подтверждаю  достоверность  сведений,  содержащихся в представленных

документах.

Прошу   предоставить  информацию  о  закрытии  ордера  на  раскопки:

_____________________________ (лично);

_____________________________ (направить   по   указанному    адресу

                               электронной почты).

Выдать ордер на раскопки:___________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Я, заявитель, подтверждаю, что уполномочиваю МКУ "КСЗ" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи) ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от МКУ "КСЗ". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты предоставления информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую информацию, с указанием электронного адреса, даты и времени отправки сообщения. Обязуюсь в течение 10 рабочих дней с даты изменения своего электронного адреса уведомить МКУ "КСЗ".

  М.П.                                                   М.П.

Заказчик                                          Руководитель работ