Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение N 2
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы

                                     Комитет городского хозяйства

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Заявление

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ________________________      ИНН _____________________________

Юридический и фактический адреса организации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (характер предусмотренной уставом деятельности)

____________________________________________________________________

в лице       _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)

контактный телефон   ____________________, действующего(ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности ___________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени    ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

На основании устава ________________________________________________

прошу   зарегистрировать   заявление   о   проведении   общественной

экологической экспертизы в отношении объекта

____________________________________________________________________

   (суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям

          нормативных правовых актов, которыми предусмотрена

                          муниципальная услуга)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о составе экспертной комиссии, осуществляющей общественную

экологическую экспертизу:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

Сроки    проведения    общественной    экологической    экспертизы -

с "____"_______ 20____г. по "____"_______ 20____г.

"__"__________20__г.

Расписку в приеме документов получил(а).

"____" _______________ 20___ г. "___" час. "___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

_____________________        _______________________________________

 (подпись заявителя)                   (фамилия инициалы)

вход. N _____, дата "___" _______ 20___ г.