Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы

                                     Комитет городского хозяйства

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Заявление

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________

             (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН 1103920000000                                  ИНН 390600000000

Юридический и фактический адреса организации:

__________________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10______________

__________________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10______________

_____________Деятельность в сфере экологического образования________

           (характер предусмотренной уставом деятельности)

____________________________________________________________________

в лице Зам. директора ООО "Ромашка" Иванова Ивана Ивановича_________

(фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)

контактный  телефон 8-911-111-11-11,  действующего(ей)    от   имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

х	на основании доверенности _________б/н от 14.02.2013._________ (указываются реквизиты доверенности)

___________________________________________________________________,

по иным основаниям ________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

На основании устава ООО "Ромашка" прошу зарегистрировать заявление о

проведении   общественной   экологической    экспертизы    проектной

документации  на  реконструкцию  дорожного полотна по ул. Тельмана в

____________________________________________________________________

  (суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям

        нормативных правовых актов, которыми предусмотрена

                     муниципальная услуга)

г. Калининграде ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о составе экспертной комиссии, осуществляющей общественную

экологическую экспертизу:

1. Петров Петр Петрович - директор ООО "Ромашка"

2. Иванов Иван Иванович - зам. директора ООО "Ромашка"

3. Алексеев Валерий Леонидович - эколог ООО "Ромашка"

Сроки    проведения    общественной    экологической    экспертизы -

с 01.03.2015 по 20.03.2015

"__"__________20__г.

Расписку в приеме документов получил(а).

"15" февраля 2015 г. "9" час. " 30 " мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

                                          Иванов И.И.

_____________________        _______________________________________

 (подпись заявителя)                  (фамилия инициалы)

вход. N 355, дата "15" февраля 2015 г.