Приложение N 1. Запрос

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача выписки из реестра
муниципального имущества"

                                      Управление      муниципального

                                      имущества, земельных отношений

                                      и   архитектуры  администрации

                                      муниципального     образования

                                      "Черняховский городской округ"

Запрос

Я, ________________________________________________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ______ код подразделения ______,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ г. _________________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________________, контактный телефон _________

(заполняется юр. лицом) ____________________________________________

                           (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного ________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ,      подтверждающий      государственную       регистрацию

юридического лица

____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

От "___" __________ 20___ г., выдан "___" ____________ 20___ г._____

____________________________________________________________________

                 (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "___" ____________ 20____ г. ____

____________________________________________________________________

     (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

                            письменной форме.

____________________________________________________________________

  В случаях, когда в соответствии с требованиями закона необходимо

                      предъявить доверенность,

____________________________________________________________________

удостоверенную нотариально или в случаях, при которых стороны сделки

соглашением  сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму,

               указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  предоставить  мне выписку из реестра муниципального имущества

на объект

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, пользователь запрашиваемого объекта)

____________________________________________________________________

Выписка   из   реестра   муниципального   имущества   муниципального

образования     "Черняховский     городской     округ"    необходима

для предоставления

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (организация, куда необходима выписка из реестра)

____________________________________________________________________

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

___________________                _________________________________

(подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)

Вход. N ________, дата __________