Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 28 января 2016 г. N 36

Информированное добровольное согласие
на проведение диспансеризации

Я, _________________________________________________________________

        (Ф.И.О. несовершеннолетнего или законного представителя

                         несовершеннолетнего)

"______" ____________________________________________ года рождения,

зарегистрированный по адресу:

____________________________________________________________________

     (адрес места жительства несовершеннолетнего или законного

               представителя несовершеннолетнего)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

даю    информированное    добровольное    согласие   на   проведение

диспансеризации,   медицинского   осмотра   врачами   и   проведения

обследования  в  соответствии  с Перечнем исследований, утвержденным

приказом  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации от 15

февраля  2013 года N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в

стационарных  учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной

жизненной   ситуации"   (зарегистрирован    Министерством    юстиции

Российской Федерации 2 апреля 2013 г. N 27964)

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. несовершеннолетнего, от имени которого выступает законный

                              представитель)

"______" ____________________________________________ года рождения,

Проживающему по адресу:

____________________________________________________________________

  (адрес места жительства несовершеннолетнего, от имени которого

                     выступает законный представитель)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

врачами  специалистами  (осмотр необходимого по возрасту специалиста

отметить).

Педиатром _____________________ Оториноларингологом ________________

Неврологом ____________________ Травматологом/ортопедом ____________

Детским хирургом ______________ Детским эндокринологом _____________

Офтальмологом _________________ Акушером-гинекологом _______________

Детским урологом-андрологом _________________

Детским стоматологом __________________________

Детским/подростковым психиатром _______________

Провести  лабораторные  и  функциональные  исследования  (проведение

необходимого по возрасту исследования отметить):

общий анализ крови _________________ общий анализ мочи _____________

исследование уровня глюкозы крови __________________________________

общий анализ кала __________________________________________________

электрокардиография ________________________________________________

флюорография легких ________________________________________________

Ультразвуковое исследование:

органов брюшной полости ____________________________________________

сердца _____________________________________________________________

щитовидной железы __________________________________________________

органов репродуктивной сферы _______________________________________

тазобедренных суставов _____________________________________________

нейросонография ____________________________________________________

Медицинским работником __________________________________________