Приложение 6. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)", утвержденному
постановлением администрации МО
"Черняховский городской округ"
от 17 февраля 2016 г. N 264

Согласие
на автоматизированную обработку персональных данных

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________,

                      (адрес прописки (регистрации)

___________________________________________________________________,

(вид  документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и

                             дата выдачи)

с  целью  формирования  базы  данных  детей,  посещающих и стоящих в

очереди  для  зачисления  в образовательные организации, реализующие

основную  образовательную  программу  дошкольного  образования,  даю

согласие на обработку персональных данных:

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

___________________________________________________________________,

   (адрес регистрации по месту пребывания (если таковая имеется))

___________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

___________________________________________________________________,

      (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

___________________________________________________________________,

 (наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное

                          учреждение)

в  документарной  и  электронной форме  с возможностью осуществления

сбора, систематизации, накопления, хранения,  уточнения (обновления,

изменения),  использования,  распространения (в том числе передачи),

обезличивания,   блокирования,   уничтожения   персональных   данных

автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение ________________________.

Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной в письменной форме. В

случае  отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я

предупрежден  о  возможных  последствиях прекращения обработки своих

персональных данных.

Дата ________________     Личная подпись Заявителя _________________