Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных (образец)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец

____________________________________________ Ф.И.О. субъекта персональных данных ____________________________________________ адрес регистрации ___________________________________________ документ, удостоверяющий личность, ____________________________________________ серия, номер, кем, когда выдан документ

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я ________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя)

своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку персональных данных в отношении меня, моего ребенка.

Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения требований законодательства РФ в процессе предоставления образовательных услуг.

Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:

- данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

- фамилия, имя, отчество, возраст ребенка;

- информация о состоянии здоровья ребенка;

- данные документа, удостоверяющего личность ребенка, пенсионное свидетельство, страховой медицинский полис;

- данные документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка;

- данные о семье, сведения о социальных льготах родителей (законных представителей);

- сведения о месте работы, контактных данных заявителя (законного представителя) ребенка;

- сведения о месте жительства ребенка, заявителя (законного представителя) ребенка.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Перечень персональных данных, на которых дано согласие для размещения на сайте ДОУ, в информационной системе "О7.Образование":

- фамилия, имя, отчество, возраст ребенка;

- фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей);

- фото и видеоизображение ребенка, родителя (законного представителя);

- творческие работы ребенка (детей), семьи.

Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; без участия и при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до окончания предоставления образовательной услуги (окончания действия договора), ликвидация ДОУ.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления об отзыве согласия.

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить ответственных лиц ДОУ, при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

"____" ___________ 20___ г.	_______________ _________________________
	(подпись) (фамилия, инициалы)