Приложение N 3. Заявление о приеме ребенка в Учреждение (образец)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 21 марта 2019 г. - Постановление администрации муниципального образования "Светловский городской округ" Калининградской области от 21 марта 2019 г. N 280

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 21 марта 2019 г.)

Образец

N ___ "____"________20__ г. номер и дата регистрации заявления

Руководителю________________________________ ____________________________________________ (наименование учреждения по Уставу) ____________________________________________ ____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) Родителя (законного представителя) (ненужное зачеркнуть) Фамилия_____________________________________ Имя_________________________________________ Отчество (при наличии) _____________________ Домашний адрес (место фактического проживания): Город_______________________________________ улица______________________дом________ кв.__ Телефон ____________________________________ Е-mail: ____________________________________

Заявление

Прошу принять моего (ю) сына (дочь)_________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) ребёнка)

Дата рождения_______________________________________________________

                          (число, месяц, год рождения)

Место рождения ребёнка______________________________________________

____________________________________________________________________

в___________________________________________________________________

           (наименование учреждения по Уставу)

____________________________________________________________________

Мать (законный представитель) ______________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии)

Отец (законный представитель) ______________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии)

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ____________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства ребёнка, его родителей

(законных представителей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу организовать для моего ребенка обучение на ___________________

языке, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в

 том числе русского языка как родного языка.

С уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

с    образовательными    программами    и    другими    документами,

регламентирующими   организацию   и   осуществление  образовательной

деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен (а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

- медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка;

- Копия свидетельства о рождении;

- Иные документы (указать какие)____________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________

Дата___________________ /___________/_______________________