Приложение N 7. Акт о предоставлении социального обслуживания в форме на дому

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 20 апреля 2019 г. - Приказ Министерства социальной политики Калининградской области от 4 апреля 2019 г. N 250

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к Порядку предоставления
социальных услуг в форме
социального обслуживания
на дому гражданам, частично
утратившим способность либо
возможность осуществлять
самообслуживание, самостоятельно
передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности
в силу заболевания, травмы,
возраста или наличия инвалидности
(с изменениями от 4 апреля 2019 г.)

Форма N 1

Акт N __ от "___" ______________ 20___ года
о предоставлении социального обслуживания в форме на дому получателям услуг, которым определена 1-2 степень индивидуальной потребности в постороннем уходе

за _______________ 20____ года (отчетный месяц) к договору N ___ от "___" ____________ 20___ года
отчетный месяц

_________________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

Наименование услуги

Количество посещений в месяц (план)

Количество услуг по стандарту (план)

Дни посещения

Количество посещений в месяц (факт)

Количество услуг по стандарту (факт)

Предоставление социального обслуживания в форме на дому

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

в том числе социально-бытовые услуги

Покупка за счет средств Получателя услуги и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов, медицинских изделий, лекарственных препаратов при наличии назначения врача

Помощь в приготовлении пищи

Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка

Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой

Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений

Уборка жилых помещений

Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции

в том числе социально-медицинские услуги:

Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг

Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья

в том числе социально-психологическ. услуги:

Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений

в том числе социально-правовые услуги:

Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг

в том числе услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания

Подпись получателя социальных услуг **

Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.

Получатель услуги			Поставщик услуги
__________________________________			__________________________________
_______________________________			_____________________________
(адрес)			(адрес)
_______________	_________________		______________	_______________
(подпись)	(ФИО)		(подпись)	(ФИО)
"________" ______ 20_____ года			Социальный работник
			_______________	_________________
			(подпись)	(ФИО)

Форма N 2

Акт N__ от "___" ______________ 20___ года
о предоставлении социального обслуживания в форме на дому получателям услуг, которым определена 3-5 степень индивидуальной потребности в постороннем уходе

за _______________ 20____ года (отчетный месяц) к договору N ___ от "___" ____________ 20___ года

отчетный месяц

_________________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

Наименование услуги

Количество посещений в месяц (план)

Количество услуг по стандарту (план)

Дни посещения

Количество посещений в месяц (факт)

Количество услуг по стандарту (факт)

Предоставление социального обслуживания в форме на дому

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

в том числе социально-бытовые услуги

Покупка за счет средств Получателя услуги и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов, медицинских изделий, лекарственных препаратов при наличии назначения врача

Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход

Помощь в приготовлении пищи

Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка

Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой

Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений

Уборка жилых помещений

Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции

Помощь в приеме пищи (кормление)

в том числе социально-медицинские услуги:

Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг

Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья

в том числе социально-психологическ. услуги:

Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений

в том числе социально-правовые услуги:

Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг

в том числе услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания

Подпись получателя социальных услуг **

Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.

Получатель услуги			Поставщик услуги
____________________________________			________________________________
(адрес)			(адрес)
_______________	_________________		______________	_______________
(подпись)	(ФИО)		(подпись)	(ФИО)
"________" ______ 20_____ года			Социальный работник
			_______________	_________________
			(подпись)	(ФИО)

Форма N 3

Акт N__ от "___" ______________ 20___ года
о предоставлении социального обслуживания в форме на дому получателям услуг, которым определена 5-7 степень индивидуальной потребности в постороннем уходе

за _______________ 20____ года (отчетный месяц) к договору N ___ от "___" ____________ 20___ года

отчетный месяц

_________________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

Наименование услуги

Количество посещений в месяц (план)

Количество услуг по стандарту (план)

Дни посещения

Количество посещений в месяц (факт)

Количество услуг по стандарту (факт)

Предоставление социального обслуживания в форме на дому

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

в том числе социально-бытовые услуги

Покупка за счет средств Получателя услуги и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов, медицинских изделий, лекарственных препаратов при наличии назначения врача

Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход

Помощь в приготовлении пищи

Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка

Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой

Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений

Уборка жилых помещений

Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции

Помощь в приеме пищи (кормление)

в том числе социально-медицинские услуги:

Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг

Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья

в том числе социально-психологическ. услуги:

Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений

в том числе социально-правовые услуги:

Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг

в том числе услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания

Подпись получателя социальных услуг **

Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.

Получатель услуги			Поставщик услуги
__________________________________			__________________________________
__________________________________			_________________________________
(адрес)			(адрес)
_______________	_________________		______________	_______________
(подпись)	(ФИО)		(подпись)	(ФИО)
"________" ______ 20_____ года			Социальный работник
			_______________	_________________
			(подпись)	(ФИО)

Министр социальной политики Калининградской области

А.В. Майстер

Примечание:

* указывается количество оказанных услуг

** подпись получателя услуг ставиться в день каждого посещения после оказания социальных услуг

Перечень социальных услуг по видам социальных услуг, отраженный в акте, должен соответствовать индивидуальной программе предоставления социальных услуг, но может быть уменьшен поставщиком услуг при наличии отказа получателя социальных услуг от данных услуг в индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

В форму могут быть внесены изменения поставщиком услуг путем уменьшения или добавления столбцов по разделу "Дни посещения/количество оказанных услуг".